Kleine Einführung in die Gebührenordnung für Ärzte
Wer privat krankenversichert ist, erhält nach der medizinischen Behandlung vom Arzt eine Rechnung. Die Kosten für die geleisteten Eingriffe und Tätigkeiten, die darin aufgeführt sind, basieren auf den Regelungen in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Zusammenstellung und Abrechnung erfolgen demnach nach gesetzlichen Vorgaben. Was Versicherte dazu wissen müssen, fasst dieser Beitrag zusammen.
Definition
Was ist die Gebührenordnung für Ärzte?
Impfungen, Visiten, Blutabnahme: jede medizinische Leistung hat eine wichtige Funktion für Heilung und Gesundheit. Aber die Tätigkeiten von Ärzten und medizinischem Personal haben auch ihren Preis. Für die private Krankenversicherung sind diese Kosten in der Gebührenordnung für Ärzte, kurz GOÄ, geregelt.
Die Verordnung verzeichnet die Mindest- und Höchstsätze für medizinische Leistungen sowie Regelungen zur Abrechnung. Sie ist die Grundlage, auf der Ärzte und Krankenhäuser die Rechnungen für Privatpatienten erstellen.
Die Gebührenordnung für Ärzte wird nur bei der Abrechnung der Leistungen für privat Krankenversicherte herangezogen. Die Kosten für Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenversicherung ist im Fünften Sozialgesetzbuch geregelt. Diese Kalkulation richtet sich nach dem sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) beziehungsweise dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA). Die Abrechnung erfolgt direkt zwischen Arzt und Krankenkasse.
Gesetzlich Krankenversicherte haben mit der Gebührenordnung für Ärzte nur dann zu tun, wenn eines der folgenden Kriterien auf sie zutrifft:
Sie haben sich für einen Wahltarif mit Kostenerstattung bei der Krankenkasse entscheiden.
Sie nutzen eine Zusatzversicherung bei einem Anbieter der privaten Krankenversicherung (PKV).
Sie nehmen Leistungen in Anspruch, die über den Leistungskatalog der Krankenkasse hinausgehen. Dazu zählen unter anderem die Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) wie Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaft, Glaukom-Früherkennung oder Hautkrebsvorsorge.
Zielsetzung
Was ist der Zweck der Gebührenordnung für Ärzte?
Die GOÄ ist in ihrer Form eine Rechtsverordnung der Bundesregierung. Mit Zustimmung des Bundesrates wird sie erlassen.
Warum ist diese bundeseinheitliche Regelung der privaten Arztkosten wichtig? Der Grund ist die Gesundheit. Die Kosten dafür sollen nicht den Regeln des Marktes nach Angebot und Nachfrage unterworfen werden. Zugleich sollen Ärzte sicher sein, dass sie für ihre Dienste gerecht entlohnt werden.
Approbierte Ärzte, also Mediziner mit staatlicher Zulassung für diesen Beruf, sind in Deutschland bei der Kalkulation ihrer Honorare gesetzlich an die Gebührenordnung gebunden. Einen eigenen Preiskatalog für ihr Leistungsangebot dürfen sie also nicht festlegen. Damit verhindert die Verordnung, dass Arzt und Patient vor der Behandlung einen Preis verhandeln müssen.
Inhalt
Der Aufbau der Gebührenordnung für Ärzte
Die Verordnung ist grob in zwei Teile unterteilt:
Der erste Teil umfasst insgesamt 15 Paragrafen. Diese regeln die Art und Weise, wie die Abrechnung zu erfolgen hat.
Der zweite Teil ist das Gebührenverzeichnis. Es ist in 16 Abschnitte von A bis P eingeteilt, die jeweils ein bestimmtes Fachgebiet umfassen. Dazu zählen zum Beispiel Grundleistungen, Augenheilkunde, Innere Medizin, Kinderheilkunde und Dermatologie. Zuschläge sind mit Buchstaben gekennzeichnet. So steht C beispielsweise für den ärztlichen Einsatz zwischen 22 und 6 Uhr. Alle anderen Leistungen sind nummeriert.
Die GOÄ umfasst drei Formen an Vergütungen, die Ärzte im Rahmen der Behandlung in Rechnung stellen:
Gebühren für die medizinischen Leistungen
Entschädigungen wie zum Beispiel Reisekosten oder Wegegeld bei Hausbesuchen
Auslagen an Kosten für Materialien, die während der Behandlung verbraucht werden, oder Hilfsmittel, die der Patient erhält.
Hinweis: Kosten für Praxis, Instrumente oder Utensilien zur Durchführung der Sprechstunde darf der Arzt laut der GOÄ nicht gesondert in Rechnung stellen. Diese Aufwände werden mit den Gebühren bereits mit bezahlt.
Besonderheit: Analoge Leistungen
Der Arzt kann eigene ärztliche Leistungen, die (noch) nicht in der Gebührenordnung erfasst sind, anhand des Verzeichnisses abrechnen. Er muss dazu eine medizinische Tätigkeit, die in Aufwand und Zeit gleichwertig (nicht unbedingt inhaltlich gleich!) ist, als Grundlage nehmen und analog dazu die Kosten aufstellen. Die Analogleistung muss den entsprechenden Geldwert widerspiegeln.
Damit neue medizinische Verfahren mithilfe der Gebührenordnung angemessen abgerechnet werden können, wurde ein Bewertungsausschuss gegründet. Darin untersuchen Experten aus der Bundesärztekammer und der PKV diese neuen Methoden und veröffentlichen im Ärzteblatt ihre Empfehlungen zur Analogabrechnung. Eine bindende Funktion haben diese Auswertungen jedoch nicht.(
Berechnung
Wie erfolgt die Berechnung?
Schon in Paragraf 1 legt die GOÄ einen wichtigen Grundsatz für die Berechnung der Leistungen fest. Demnach darf der Arzt nur Leistungen anrechnen, die „nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind.“
Das schließt auch Gebühren wie Auslagen und Entschädigungen für medizinisch notwendige Leistungen im Rahmen der Behandlung ein. Alle Leistungen, die nicht medizinisch nötig sind, dürfen nur erfolgen, wenn der Patient diese verlangt hat. Dann sind sie auch entsprechend abzurechnen.
Die Berechnung der Gebühr
Jeder Leistung ist eine Punktzahl zugeordnet. Laut Paragraf 5 der GOÄ ist ein Punkt 5,82873 Cent wert. Der einfache Gebührensatz ergibt sich, wenn man die Punkte mit diesem Wert multipliziert.
Beispiel:
Die Blutentnahme aus der Vene ist mit 40 Punkten versehen. 40 x 5,82873 Cent ergibt 233,1492 Cent beziehungsweise 2,33 Euro. Die Blutentnahme kostet laut GOÄ also etwas mehr als zwei Euro.
Verläuft die Behandlung schwieriger, nimmt sie mehr Zeit als geplant in Anspruch oder sind Expertenkenntnisse nötig, kann der Arzt auch diesen Aufwand nach den Regeln der Gebührenordnung in Rechnung stellen. So gibt es weitere Faktoren, die in die Gebührenrechnung einfließen. Auch diese Bestimmungen regelt Paragraf 5 der GOÄ. Üblich sind folgende Zusatzwerte:
| Gebührenrahmen | 1,0- bis 3,5-fach | 1,0- bis 2,5-fach | 1,0- bis 3,0-fach |
| Grenzwert (ab dem eine Begründung nötig ist) | 2,3-fach | 1,8-fach | 1,15-fach |
| Höchstsatz | 3,5-fach | 2,5-fach | 1,3-fach |
Am Ende entscheidet der Arzt, welcher Faktor für die Abrechnung herangezogen wird. Aufwand und Schwierigkeit der Behandlung sind dabei maßgeblich. Ab dem Schwellenwert muss er begründen, warum er diesen Faktor überschreiten möchte.
Bei den ärztlichen Leistungen liegt der Regelhöchstsatz bei 3,5. Dieser Faktor ist zum Beispiel bei der Chefarztbehandlung üblich. Auch in diesem Fall muss der Arzt diese Art der Abrechnung begründen. Dies erfolgt in der Regel schriftlich im Behandlungsvertrag. Außerdem ist die Zustimmung des Patienten erforderlich. Gleiches gilt für Abrechnungen über dem 3,5-fachen Wert. Die Begründungen werden schriftlich in einer gesonderten Honorarvereinbarung festhalten.
Muss die Krankenversicherung alle Kosten aus der GOÄ übernehmen?
Die private Krankenversicherung übernimmt die Kosten normalerweise nur, wenn die Leistungen medizinisch notwendig sind. Eingriffe von Schönheitsoperationen sind daher meist ausgeschlossen. Im Allgemeinen hängen die Kostenübernahme immer vom Tarif und vom Vertrag zwischen Patient und Versicherung ab.
Gebührenordnungen
Welche weiteren Gebührenordnungen für Ärzte gibt es?
Neben der GOÄ gibt es weitere Gebührenverordnungen, die die Abrechnung der ärztlichen Leistungen in einem anderen Rahmen regeln. Für medizinische Leistungen bei Arbeits- oder Wegeunfall sowie Berufskrankheit wird beispielsweise die Gebührenordnung für Ärzte/Unfallversicherung herangezogen, kurz: UV-GOÄ. Sie ist eine Vereinbarung der Abrechnung und Vergütungshöhe zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der gesetzlichen Unfallversicherung. Auch Zahnärzte nutzen mit der GOZ eine eigene Gebührenordnung.
Gebührenordnungen in der Übersicht:
- Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
- Gebührenordnung für Ärzte/Unfallversicherung (UV-GOÄ)
- Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
- Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP)
- Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH)
Auch diese Gebührenordnungen werden von der Bundesregierung beschlossen und mit Zustimmung des Bundesrates veröffentlicht.
Private Krankenversicherung
Zu den Voraussetzungen, Testsiegern und Kosten.
Gesetzliche Krankenkassen
Zu den Beiträgen, Testsiegern und Wechsel der GKV.
Krankenzusatzversicherung
Mit Krankenhaus-, Heilpraktiker- und Zahnzusatz.